Хирургическая роль сращений

Пересечение скуловых сращений несет в себе риск нарушения кровообращения в преаурикулярной части кожного лоскута, но, с другой стороны, их диссекция необходима при работе в малярной области. Пересечение нижнечелюстных сращений необходимо для коррекции морщин в области щек. Пересечение орбитальных сращений производят для эффективного лифтинга концов бровей. Пересечение жевательных сращений повышает эффективность мобилизации щек. Эластичность кожи в разных местах различная - на шее и щеках сократимость кожи лучше, чем в других местах. Оптимальной сократимостью обладает кожа "золотого треугольника" на шее, что сильно отличает ее от кожи лица.

Как было отмечено выше, SMAS - это строго поверхностная хирургическая анатомическая структура, происходящая из первичной платизмы.

Прилегающая к SMAS околоушная железа окружена капсулой и лежит на поверхностном шейном апоневрозе. Спереди SMAS ограничена большой скуловой мышцей, верхний отросток первой состоит только из поверхностного апоневроза галеа (galea), который, который, в свою очередь, включает в себя три слоя тканей. Глубокий слой - это листок Libersa и Laude, средний слой - это фиброзный реликт эпикраниальной мышцы и поверхностный - надскуловоой отросток SMAS (fascia superficialis). Мышечный компонент SMAS является активным в мимике лица, фиброзный - пассивным Малярная (скуловая) жировая ткань делится на два слоя окружающей глаз мышцей. Поверхностный ее слой (superficial malar adipose tissue) медиально отграничен носогубной складкой и латерально - точкой фиксации скуловой дуги. Он играет роль в изменении выражения лица - при улыбке принимает форму трубки. Круговая мышца глаза не только опускает брови, но и поднимает поверхностную малярную жировую ткань, глубокий слой которой является скуловым продолжением жировой подушки Биша (Bichat) и содержит проникающие в него элементы поверхностных малярных мышц.

Кроме того, подъем бровей обеспечивается затылочно-лобным комплексом (occipito-frontal complex), который на фронтальном направлении располагается только в области медиальных двух третей бровей. При фейслифтинге необходимо выделять по всей ее длине большую скуловую мышцу, так как при выраженной тракции лоскута SMAS могут возникнуть нарушения мимики.

Носогубная складка является пассивным элементом, положение которой определяется устройством подкожной ткани на каждой стороне этой складки. Иннервация SMAS. Ветви лицевого нерва при выходе из околоушной железы идут к жевательной мышце и SMAS.

Артериальное кровоснабжение SMAS. Мелкие, извилистые и подвижные вертви лицевой артерии образуют сосудистые сети под платизмой и под SMAS в области околоушной железы и в жевательной области, при подкожной диссекции пересекают обе эти сети. Если диссекцию делают под SMAS, сосудистая сеть сохраняется. Кроме того, SMAS получает артериальное кровоснабжение из ветвей поперечной артерии лица до анастомоза с угловой артерией.

При диссекции подкожных жировых тканей, проводимой снизу кверху по краю платизмы восстанавливают протяженность SMAS в области околоушной железы, однако уровень диссекции между SMAS околоушной железы и собственно железой макроскопически трудно идентифицировать из-за сращений и множественности слоев, трудно также установить наличие или отсутствие апоневроза околоушной области. Вентрально SMAS утоньшается, но не выходит за пределы большой скуловой мышцы, с которой у нее есть сращения.

Выше скуловой дуги в височной области SMAS составляет поверхностную часть фасции галеа (fascia temporalis) и представлена очень тонким слоем, глубже ее находятся листки фасции de Libersa и Laude, покрывающие глубокую часть околоушной железы. Очень трудно идентифицировать взаимоотношения между круговой мышцей глаза и SMAS. По мнению H. Delmar SMAS располагается в нижней части нижнего века. В соответствии с классической анатомией околоушная железа окружена апоневрозом. Однако гистологические исследования показали, что апоневроз у железы отсутствует, но имеется перигландулярная капсула, как и у всех других эндокринных желез, которую ошибочно принимают за апоневроз.

Вентрально SMAS продолжается до носо-губной складки, но не доходит до верхней губы и носа. Внутри большой скуловой мышцы SMAS не имеет ни анатомического, ни хирургического присутствия. Вследствие этого лоскуты из SMAS неэффективны для реставрации нарушений в этих регионах средней трети лица. Только мобилизация малярной жировой ткани позволяет уменьшить утолщения тканей скуловой области и области носогубной складки. Libersa и Laude описали под эпикраниальным апоневрозом (galea aponevrotica) два других листка, которые можно разделить. Fontaine считает, что один из них заканчивается на скуловой дуге. В настоящее время общепринято считать, что глубокий листок располагается под лицевым нервом, два других - на нерве. Таким образом, по мнению H. Delmar, концепция интеграции галеа в SMAS является ошибочной.